새로운 보고서에 따르면 뉴욕의 암환 환자 6 명은 간호사가 수돗물로 희석 한 주사 가능한 오피오이드를 투여 한 후 드문 감염을 일으켰습니다.
보고서에 따르면 간호사는 자신이 사용하는 일부 마약을 제거하기 위해 주사기를 조작하여 마약을 물로 대체 한 것으로 나타났다.
환자는라는 박테리아에 감염되었습니다 스 핑고 모나스 파우시 모빌리스 항생제로 치료했습니다. 감염으로 인한 사망은 없었지만, 일부 환자는 나중에 뉴 잉글랜드 의학 저널에 발표 된 보고서 (8 월 7 일)에 따르면 암 합병증을 포함하여 관련이없는 원인으로 사망했다.
이 문제는 2018 년 여름 뉴욕 버팔로에있는 Roswell Park 종합 암 센터의 6 명의 환자가 파우시 모빌리스. 이 박테리아는 토양과 물에서 자연적으로 서식하지만 면역 체계가 약화 된 사람들조차도 혈류 감염을 거의 일으키지 않는다고 보고서는 밝혔다.
이러한 감염은 매우 드물기 때문에 의사는 오염 된 약물이 발병 뒤에 있다고 의심했습니다. 실제로, 조사에 따르면 오피오이드 약물 인 하이드로 모르 폰 주사기는 파우시 모빌리스.
또한 병원의 자동 약물 분배 시스템의 일부인 잠긴 서랍에 보관 된 하이드로 모르 폰 주사기도 파우시 모빌리스 그리고 다른 수성 박테리아.
기록에 따르면 간호사가이 보관함에 "반복적으로 그리고 부적절하게"액세스 한 것으로 나타났습니다.
주사기가 명백한 훼손 징후를 보이지는 않았지만, 테스트 결과 주사기의 약물이 물로 희석 된 것으로 나타났습니다.
"우리는 마약의 일부가 제거되고 같은 양의 수돗물로 대체되어 수성 박테리아로 오염되었다고 결론을 내렸다"고 보고서는 밝혔다.
다시 말해, 발병은 "약물 전환"과 관련이 있는데, 이는 누군가가 다른 사람을위한 약물 (이 경우에는 암 환자를위한 약물)을 불법적으로 사용할 때 발생합니다.
"우리는 오피오이드 중독이 심하게 퍼져있는이 시대에 수 인성 균혈증이 확인 될 때 약물 전환이 중요한 고려 사항이라고 보건 의료 서비스 제공자에게 알리는 경험을 공유합니다."
병원은 발병에 대해 직원에게 통보하고 노출 위험이있는 환자에게 연락했다. Roswell Park는 또한 뉴욕 주 보건부에 법 집행 기관에 통보하여 조사를 수행 할 수있었습니다.
새로운 보고서는 간호사를 식별하지 못했습니다. 그러나 올해 6 월 뉴욕 서부 지역 변호사 인 제임스 P. 케네디 주니어 (James P. Kennedy Jr.)는 로스웰 파크 (Roswell Park)의 전 간호사가 진통제를 훔치는 혐의로 기소되어 최대 10 년의 구금 및 $ 250,000의 벌금.
형사 불만에 따르면, 간호사 Kelsey Mulvey는 하이드로 포르 폰을 포함한 약물 약병을 조작하고 훔치기 위해 자신의 입장을 사용하고 있다고 비난 받고 있습니다. Mulvey는 퇴원 일과 환자가 배정되지 않은 병원의 날개에서도 병원의 자동화 된 약물 분배 시스템에 액세스했다고합니다. Mulvey는 2018 년 2 월과 6 월 사이에 81 명의 환자에게 약물을 제대로 투여하지 않았다는 비난을 받았습니다. 그녀는 2018 년 7 월에 사임했습니다.
지역 신문 인 버팔로 뉴스 (Buffalo News)에 따르면 검찰은 간호사가 중독을 앓고 있다고 주장하며 마약을 취했다.
케네디는 성명에서“다시이 사건은 아편 중독의 파괴적인 힘을 보여주고있다. 그러나이 경우 피고의 행동으로 인한 피해는 자신에게 해를 끼칠뿐만 아니라 우리 지역 사회에서 가장 타협되고 취약한 일부 사람들 (암 치료를받는 지역 사회 구성원)에게 해를 끼쳤다”고 말했다.
버팔로 뉴스는 로스웰 파크가 2018 년 9 월에이 사건을 처음으로 공개했다고 보도했다.
버팔로 뉴스에 따르면 그 이후로 병원은 비디오 모니터링을 통한 보안 감시 강화, 현재 병원 정책 검토, 약물 전환에 대한 직원 교육 및 교육 확대 등 약물 전환을 방지하기위한 더 많은 조치를 취했습니다.
올해 4 월, 질병 통제 및 예방 센터 (Centers for Disease Control and Prevention)는 워싱턴 주 간호사가 환자를위한 주 사용 오피오이드 약물을 사용한 후 C 형 간염 환자 12 명 이상을 감염 시켰을 가능성이 있다고보고했습니다.
